クリニックの算定漏れの対策とは？レセプトチェックの重要性

算定漏れはクリニック経営にどのような影響を与える？

「患者数」や「診療単価」に注目されることが多いですが、見落とされやすいのが“算定漏れ”です。算定漏れとは、本来請求できる診療報酬を適切に請求できていない状態を指します。診療内容そのものに問題がなくても、入力漏れや確認不足、制度理解の不足などによって診療報酬を請求できていないケースは少なくありません。

1件ごとの金額は小さく見えても、日々積み重なることでクリニック経営へ大きな影響を与える可能性があります。特に開業直後は、院長自身も診療・経営・スタッフ管理などに追われやすく、算定漏れが発生しやすい時期です。

算定漏れとは“本来請求できる診療報酬を請求できていない状態”

加算の入力漏れ、検査項目の登録漏れ、管理料の算定条件の確認不足、電子カルテやレセコン設定の問題などによって、本来算定できるはずの点数が請求されていないケースがあります。

例えば、

• 特定疾患療養管理料
• 時間外対応加算
• 検査関連の判断料
• 在宅医療に関する管理料

などは、クリニックでも算定漏れが発生しやすい項目です。また、診療報酬改定によって算定要件が変更されることもあるため、「以前は問題なかった運用」が、そのままでは算定できなくなるケースもあります。経営面では大きな機会損失につながります。特に保険診療中心のクリニックでは、診療報酬が収益の大部分を占めます。つまり、算定漏れが続くことは、本来得られるはずの売上を継続的に失っている状態ともいえるでしょう。算定漏れは、単なる事務作業のミスではなく、院内ルールの不統一、スタッフ教育不足、業務の属人化、レセプトチェック体制の不足など、院内体制そのものの課題が背景にある場合も少なくありません。

開業直後のクリニックほど算定漏れが起こりやすい理由

算定漏れはどのクリニックでも発生する可能性がありますが、特に注意が必要なのが開業直後です。開業直後は、診療オペレーションの構築・スタッフ教育・電子カルテやレセコン運用・日々の患者対応・集患対策など、多くの業務が同時進行で進みます。院長自身も診療に集中しながら経営判断を行う必要があり、細かなレセプト運用まで十分に確認できないケースも少なくありません。

また、開業時は新しいスタッフが集まることも多く、経験値や知識レベルに差が出やすい時期でもあります。「加算算定のルール理解がスタッフごとに異なる」、「誰が確認するのかが曖昧」、「入力方法が統一されていない」、「レセプトチェックが月末に集中する」といった状況が発生すると、算定漏れのリスクが高まります。

さらに、電子カルテやレセコンの設定がクリニック運用に合っていないケースもあります。例えば、本来は自動表示されるべき加算が表示されない設定になっていたり、検査・処置との連携が不十分だったりすると、現場での入力漏れにつながります。

• どのような算定が必要なのか
• 誰がどのタイミングで確認するのか
• レセプトチェックをどう行うのか

といった運用体制まで含めて検討することが重要です。開業後に慌てて修正するよりも、最初から算定漏れが起きにくい体制を整えておくことで、安定したクリニック経営につながります。

算定漏れが発生する主な原因と対策

前述のとおり、算定漏れは単純な入力ミスだけではなく、制度理解不足・院内ルールのばらつき・システム設定の問題など、複数の要因によって発生します。

診療報酬改定への対応不足による算定漏れ

算定漏れの原因として多いのが、診療報酬改定への対応不足です。特に忙しい現場では、改定内容の共有が不十分になりやすく、一部スタッフしか理解できていないケースもあります。

スタッフごとの知識のばらつき

スタッフによって入力方法や確認基準が異なると、算定漏れが発生しやすくなります。例えば、ベテランスタッフ任せ、入力ルールが統一されていない、確認担当が曖昧といった状況では、属人化によるミスが起こりやすくなります。

レセコン・電子カルテ設定による入力漏れ

算定漏れは、レセコンや電子カルテの設定が原因で起こることもあります。例えば、加算候補が表示されない、検査と判断料が連携していない、テンプレート設定が不十分といったケースでは、入力漏れにつながります。

クリニックで起こりやすい算定漏れの具体例

• 特定疾患療養管理料
• 時間外対応加算
• 各種指導料
• 検査判断料
• 在宅医療関連の管理料

などは算定漏れが発生しやすい傾向があります。

細かな条件確認が必要です。また、在宅医療やオンライン診療は算定項目が多く、通常外来よりも複雑になりやすいため、入力ミスや確認漏れが起こりやすくなります。そのため、定期的にレセプトチェックを行い、「どの項目で漏れが発生しやすいのか」を把握することが重要です。

レセプトチェックの重要性、算定漏れ防止のポイント

レセプトチェックは、単に「請求ミスを確認する作業」ではありません。

レセプトチェックのソフトを導入し、“収益確認”を

加算の入力忘れ、管理料の算定漏れ、必要記録の不足などがあると、本来得られるはずの収益を失うことになります。レセプトチェックのソフトを導入することで、各種加算や管理料など算定ができる部分にアラートが出て、漏れ防止・改善につながることもあります。

返戻・査定の削減は現場負担の軽減につながる

返戻や査定が発生すると、再確認や修正対応が必要となり、スタッフの負担増加につながります。特に月末に確認作業が集中すると、通常業務へ影響が出るケースもあります。早い段階でチェックし把握することで、修正作業の削減・業務効率化・スタッフ負担軽減にもつながります。

開業時からチェック体制を整えることが重要

開業直後は、診療や患者対応に追われ、レセプト確認が後回しになりやすい時期です。しかし、最初の段階で運用ルールを整えておくことで、その後の業務負担を減らしやすくなります。

例えば、入力担当・確認担当・チェックタイミングを事前に決めておくことで、確認漏れを防ぎやすくなります。また、電子カルテやレセコンのチェック機能を活用することで、算定漏れ対策だけではなく、日々の業務効率化にもつながります。

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